Convial

1. Identificación del/de la consumidor(a) reclamante

Tipo de documento *

Número de documento *

Nombre y apellidos *

RUC

Razón social

Teléfono *

Correo electrónico *

Domicilio *

Distrito

Ciudad/Localidad

Departamento

País

Es menor de edad

Autoriza la notificación mediante correo electrónico

DNI del apoderado

Padre, madre o tutor

2. Identificación del bien contratado

Producto o servicio

Producto Servicio No especifica

Descripción del producto/servicio

Lugar, fecha y hora de ocurrencia *

Condiciones de la relación de consumo

¿Crédito contratado pagado?

Sí No No aplica

3. Detalle de la reclamación

Tipo de reclamación *

Reclamo (disconformidad relacionada a productos o servicios) Queja (disconformidad no relacionada al producto o servicio)

Detalle *

Nombre o razón social del proveedor

RUC del proveedor

Dirección del proveedor

Teléfono / E-mail del proveedor

4. Acciones adoptadas por el proveedor

Detalle

Adjuntar sustentos

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UNIDAD DE PEAJE	PROGRESIVA	RUTA	SUB TRAMO
Ciudad de Dios	Km 3+132	PE-08	N° 16 Ciudad de Dios – Dv. Chilete
Menocucho	Km 25+400	PE-10A	N° 15 Dv. Otuzco - Trujillo

UNIDAD DE PEAJE

PROGRESIVA

RUTA

SUB TRAMO

Ciudad de Dios

Km 3+132

PE-08

N° 16 Ciudad de Dios – Dv. Chilete

Menocucho

Km 25+400

PE-10A

N° 15 Dv. Otuzco - Trujillo

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